DCP solution CO

以下の項目に必要事項をご記入後、「次へ」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報の取扱い
・お客様の個人情報は厳重に取り扱い、お問い合わせ対応および当社からの情報提供を目的として利用させていただきます。
・本フォームでは個人情報と紐づけてWeb閲覧履歴を取得しています。
・個人情報の取り扱いにおきましては、当社プライバシーポリシーをご確認ください。
プライバシーポリシー:https://dcp-sol.com/first.html
個人情報の取り扱いに同意する必須
同意する
お問い合わせ者必須
医療機関名・会社名
(例 医療法人●●会、●●株式会社)
部署
(例 営業部)
役職
(例 部長)
氏名必須
全角(例 姓:山田 名:太郎)
電話番号必須
半角数字(例 01-2345-6789)
E-mail必須
半角文字 (例 user@smktg.jp)
※E-mailアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
予定標榜科目
(例:整形外科、消化器内科 など)
開業希望地(都道府県)必須
開業希望地域 (詳細)
(例:●●市、〇〇線沿いなど)
開院希望時期
※西暦年度を半角数字(2025~2050)でご記入ください。
ご希望のご連絡方法必須
電話 メール
お問合せ種別必須
開業に関してのお問合せ協業のお問合せ
物件の紹介・掲載依頼その他
お問合せ内容必須
500字まで
添付ファイル①
※上限ファイルサイズ:8MB
※ファイルタイプ:jpg・jpeg・png・gif・pdf・doc・docx・ppt・pptx・xls・xlsx
添付ファイル②
※上限ファイルサイズ:8MB
※ファイルタイプ:jpg・jpeg・png・gif・pdf・doc・docx・ppt・pptx・xls・xlsx

お問い合わせ